Pengertian Dokumentasi Kebidanan
Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri. (Dokumentasi Kebidanan Oleh A. Aziz Alimul)
a.Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7)
b.Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.
c.Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
d.Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
e.Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
B.Sifat Dokumentasi
•Terbuka :Dokumen selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan yang menerima atau menghimpun informasi.
•Tertutup :Isinya berupa rahasia dan tidak pantas diungkapkan atau disebarluaskan ke masyarakat.
C.Fungsi dokumentasi kebidanan
- Sebagai tertib administrasi
- Dapat dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
- Melalui dokumentasi, maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Dokumentasi dapat digunakan sebagai bukti dalam pengadilan. Oleh karena itu dalam pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh bidan.
- Dapat digunakan sebagai dasar untuk perincian biaya yang harus dibayar pasien.
- Dapat digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
- Dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
- Dapat dugunakan sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan.
- Dapat membantu bidan untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien telah terselesaikan dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.
- Dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
- Sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan.
D.Syarat dokumentasi kebidanan
- Kesederhanaan. Maksudnya adalah menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
- Keakuratan. Data harus benar-benar dari pasien.
- Kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasein yang telah atau sedang diperiksa.
- Ketepatan.
- Kelengkapan.
- Kejelasan dan keobjektifan. Data untuk dokumnetasi harus jelas, logis, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data memilki identitas dan waktu. Selain itu, data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan.
E.Prinsip dokumentasi kebidanan Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
- Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan data. Dan perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas serta waktu pencatatan.
- Tulislah dengan rapi dan jelas.
- Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
- Gunakan alat tulis yang terlihat jelas.
- Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
- Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
- Catat nama pasien di setiap halaman.
- Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hal ini berkaitan dengan adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang dilindungi oleh undang-undang.
- Hindari menerima isntruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kindisi darurat.
- Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
- Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh diberikan kepada pasien atau harus diberhentikan pemakaiannya harus didokumnetasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang legkap, untuk menentukan tindakan selanjutnya.
- Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Diantaranya tentang jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.
- Catat keadaan alergi obat atau makanan.
- Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan.
- Catat hasil laboratorium yang abnormal.
F.Aspek legal dokumentasi kebidanan
- Harus objektif dan jelas.
- Harus diberi nama lengkap dan tanda tangan yang membuat dokumen.
- Harus dilakukan dalam periode yang sama.
- Harus akurat.
- Harus tepat waktu.
Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah :
- Tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus. Bila terdapat kesalahan, maka garis bawahi yang salah kemudian beri keterangan salah dan diparaf kemudian tulis data yang benar. Dan koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan penulisan diikuti kesalahan tindakan.
- Yang dicatat hanya yang fakta.
- Jangan membuat ruangan kosong pada akhir catatan kebidanan, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan paraf atau tanda tangan dibawahnya.
- Ditulis dengan jelas.
- Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi.
- Catat hal-hal apa yang dikerjakan.
- Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau bertambah baik.
- Mulailan catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
- Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain, karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan kebidanan yang tidak bermutu. Kecerobohan bidan dalam melaksanakan tugas menjadi hal yang sangat diperhatikan dalam dokumentasi kebidanan karena dapat dijadikan sebagai tuntutan atau tuduhan. Akan tetapi, tidak semua kecerobohan dapat ditintut melainkan didentifikasi terlebih dahulu sampai sejauh mana tingkat kecerobohannya. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu
- Melalaikan tugas.
- Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
- Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera.
- Kerugian yang aktual (hasil lalai).
Penyampaian Informasi dapat dilakukan dengan cara :
- Pencatatan :Data tertulis atau resmi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan klien.
- Pelaporan :Penyampaian informasi secara lisan tentang kondisi dan perkembangan kesehatan klien.
disusun Oleh:
mahasiswa STikeS Ummi Langsa,
Eriani, Kiki Amaitir Damanic, Cut Nurliana, Siti
Fatimah, Liana Susanti
Baca Selanjutnya :
Loading Post...
Sign up here with your email
ConversionConversion EmoticonEmoticon